Professionnels de santé, par vos signalements à la Cellule de veille sanitaire de l’ARS, vous contribuerez à faire remonter du terrain l’observation d’évènements sanitaires inhabituels par leur nombre ou par leur nature. En effet, la surveillance sanitaire n’est pas seulement l’affaire d’une institution mais s’appuie aussi sur une collaboration avec les professionnels de santé de terrain. Le signalement des événements sanitaires permet la mise en place des mesures de santé publique nécessaires.

Cette courte fiche est proposée en ligne pour vous simplifier cette démarche de signalement. A réception de votre signalement, l’ARS vous contactera dans les meilleurs délais pour les précisions complémentaires utiles.

A titre expérimental, vous pouvez également utiliser cette fiche pour le signalement des  maladies à déclaration obligatoire. La liste de ces maladies et les formulaires de notification sont consultables sur le site de l’Institut de veille sanitaire.

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous :

Contact

Nom du professionnel de santé déclarant :

Code postal :

Adresse e-mail :

Votre téléphone :

Votre(vos) patient(s)

Maladie infectieuse :  

Autre pathologie :  

Nombre de cas observés

Nombre de cas :   Période d´observation (en jours): 

Lieu de l´évènement :
domicile    cabinet    établissement médico-social    autre 

Nombre de cas hospitalisés : 

Description de l´évènement :


Date du signalement (au format JJ/MM/AAAA): 

L’ARS pourra vous joindre le :

Cochez les cases représentant vos périodes de disponibilité :

	Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi
Matin
Après-midi

 

Cette fiche sera envoyée à l´ARS Rhône-Alpes :

Pour des raisons de confidentialité, l'URPS Médecins RA n’est ni destinataire, ni informée de l’envoi et du contenu de votre signalement transmis directement à l’ARS.


Rubrique créée le 6 février 2012